■　FAX注文用紙　■　

TO : Belle Rose ベルローズ (FAX 0898-68-0660)

◆御注文期日は、お届け指定日の３日前までです。

お客様
ふりがな お名前		TEL
		FAX
御住所 　〒

お届け先
ふりがな お名前		TEL
御住所 　〒
お届け日　　□　　　　　年　　　　月　　　　日 　　　 　　　　　 　時間指定　＊中部・関東以北地方については午前指定できません 　＜ 午前 ／ 14〜16 ／ 16〜18 ／ 18〜20 ／ 20〜21 ＞ 　　　 　　　□　特に希望なし

御注文内容

＜お届け商品＞（全て送料税込価格になっております。） 　 　□幸せ波動花束　　　　　　　（ ４２００円・５２５０ 円・その他　　　　　　　円） 　　　　 　□生命力波動バラ「フロレイン」　　　（　　　　　　円） 　□幸福感波動バラ「シャンティ」　　　（　　　　　　円） 　□リラックス波動バラ「シルバナ」　　（　　　　　　円） 　□幸せのバラオリジナルアレンジメント（　７３５０円・１０５００円　　色　　　　　　） 　□幸せのバラバードアレンジメント　　（１２６００円　　色　　　　　　　） 　□その他（商品番号　　　　　商品名　　　　　　　　　　　　　　　金額　　　　　　円）

ラッピング（３１５円） ＜　要　・　不要　＞　（アレンジメントはラッピング料金込の価格です）

クール便（２１０円）　　　＜　要　・　不要　＞　 ＊クール便は５〜９月は鮮度保持のため安全です。また、厳冬地域には凍結防止のためこちらで判断し、つけさせていただくことがあります。

メッセージカード

お支払い方法　　　　　＜　郵便振込　・　銀行振込　＞

御利用目的、御希望の花色など備考欄

御紹介者名、もしくはどちらのサイトを経由して当店を御存じになったか、お教えください